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Etape 4: Demande en ligne

Avez-vous déjà demandé un chèque?*	oui non
Nom*		Prénom*
Nom de jeune fille		Sexe*	F M
Date de naissance*		Etat civil*
Rue*		Chez
Localité*		Numéro postal*
T. prof		Fax
T. privé		E-mail
Habite/travaille à Genève depuis*		Nationalité*
Si d'origine étrangère type de permis		Imposé à la source*	oui non
Numéro de contribuable		Nombre d'enfants fiscalement à charge
Etes-vous au bénéfice d'immunités fiscales (fonct. int.)*	oui non

* Champs obligatoires ** Montant arrondi à l'unité


N° de référence du cours*		Date du début du cours*
N° de l'institution*		Avez-vous déjà payé le cours?*	oui non
Votre inscription au cours précité fait-elle déjà l'objet d'une prise en charge effectuée en application d'une autre réglementation?*			oui non
Si oui, de
Pour un montant de

	Ces informations ne sont pas prises en compte pour l'octroi du chèque. Elles ne servent qu'à établir des statistiques globales et anonymes.

	Situation professionnelle*

	Dernier niveau de formation fréquenté*:

	Avez-vous terminé cette formation?*			oui non

	Dernier niveau de formation achevé*

	Profession exercée*

	Secteur d'activité*

	Avez-vous suivi une action de formation au cours des douze derniers mois?*

	Pour quels motifs souhaitez-vous entreprendre une formation?*

	Comment avez-vous appris l'existence du Chèque annuel de formation?*


				Etape 3