LA POLITIQUE GENEVOISE EN MATIERE DE TOXICOMANIES :

- VERS L'OUVERTURE D'UN ESPACE D'ACCUEIL POUR PERSONNES TOXICOMANES AVEC UN LIEU D'INJECTION: 

La politique genevoise en matière de toxicomanies repose sur une approche, convergente et intégrée, des différentes fonctions de l'Etat (prévention, action thérapeutique, action sociale, répression).

C'est ainsi que le Conseil d'Etat et le Grand Conseil ont pu introduire, dans un climat serein, confirmé par plusieurs votations populaires, différents programmes (programme de méthadone; programme d'échanges de seringues; bus itinérant de prévention SIDA; programme de prescription médicale d'héroïne).

Afin de faire le bilan de cette politique et d'annoncer de nouveaux développements, Monsieur Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat chargé du département de l'action sociale et de la santé a tenu une conférence de presse le mardi 22 mai 2001 à la salle de l'Alabama, 2, rue de l'Hôtel-de-Ville.

A cette occasion ont participé à cette conférence de presse :

• Madame Claire Torracinta-Pache, présidente de la commission mixte en matière de toxicomanies;
  
• Madame Annie Mino, directrice générale de la santé;
  
• Monsieur Eric Etienne, directeur adjoint de l'action sociale.

1. LA POLITIQUE GENEVOISE EN MATIERE DE TOXICOMANIES

1.1 Les 4 principes directeurs

Par rapport à d'autres cantons, la politique genevoise en matière de toxicomanie présente, depuis 25 ans, deux caractéristiques essentielles :

1. d'une part, l'action conduite repose sur une approche convergente et intégrée des différentes fonctions de l'Etat (prévention, action thérapeutique, action sociale, répression);
   
2. d'autre part, il n'y a jamais eu de polémique sérieuse ou d'affrontement poli-tique à propos d'un sujet aussi douloureux.

De manière générale, cette politique peut se résumer en 4 grands principes :

1. informer de la façon la plus adéquate pour pré-venir la toxicomanie;
   
2. soigner dès que possible, avant des dégâts irréversibles;
   
3. tout entreprendre en vue d'une réinsertion sociale réussie;
   
4. réprimer quand il le faut, notamment en utilisant les possibilités don-nées à l'autorité judiciaire par la législation fédérale et par la législation cantonale.

1.2 Les différentes adaptations

Sur la base de ces principes fondamentaux, les différentes adaptations nécessaires ont été apportées au fur et à mesure de l'évolution de la situation.

C'est ainsi que le Conseil d'Etat a pu introduire dans un climat consensuel :

• les programmes de méthadone, à la fin des années 70;
  

• les programmes d'échanges de seringues, à la fin des années 80;
  

• le bus itinérant de prévention SIDA, au début des années 90;
  

• le programme de prescription médicale d'héroïne, au milieu des années 90;
  

• l'ouverture d'un espace d'accueil des personnes toxicomanes, avec local d'injection, au début des années 2000.

1.3 La prise en charge médico-sociale

Le 28 juin 1995, le Conseil d'Etat a défini clairement, dans une décision inscrite à son procès-verbal, la prise en charge médico-sociale des personnes toxicomanes.

A cette occasion, le Conseil d'Etat a affirmé que :

• la personne toxicomane qui est prête à accepter le sevrage doit trouver les possibilité et les institutions qui l'aideront à se libérer de sa dépendance;
  
• la personne toxicomane qui n'est pas (ou pas encore) capable d'accepter le sevrage doit recevoir l'aide qui lui permettra de survivre.

En outre, le Conseil d'Etat a mis en place un réseau intégré de prise en charge adapté aux différentes catégories de toxicomanes et aux différentes phases de leur trajectoire individuelle, se définissant par trois types de programmes :

1. les programmes dits de "seuil haut", basés sur l'exigence de l'abstinence (sevrage, postcure, réintégration);
   
2. les programmes dits de "seuil moyen", basés sur une prise en charge médico-psychosociale structurée, avec des objectifs thérapeutiques précis, acceptant la dépendance d'un produit qui peut être fourni sur prescription médicale, conformément au règlement cantonal K 4 20.06 du 16 août 1978.
   
3. les programmes dits de "seuil bas", offrant une aide médicale et sociale de base (infirmerie, antenne médicale, hébergement, hygiène, alimentation, etc.) aux personnes toxicomanes : c'est dans ce cadre que s'inscrivent le programme de prescription médicale d'héroïne et l'espace d'accueil avec lieu d'injection.

1.4 L'organisation

1.4.1 La délégation du Conseil d'Etat

Sur la base des décisions du Conseil d'Etat, la supervision de la mise en oeuvre de la politique cantonale de lutte contre les toxicomanies est confiée à une Délégation du Conseil d'Etat formée des magistrats chargés :

• du département de l'action sociale et de la santé, qui la préside;
  
• du département de l'instruction publique;
  
• du département de justice et police et des transports.
  

1.4.2 La commission mixte en matière de toxicomanies

Sous l'autorité du Conseil d'Etat, et en particulier, de sa délégation, la politique cantonale de lutte contre les toxicomanies est mise en oeuvre à partir de la commission mixte en matière de toxicomanies qui réunit :

• les partenaires publics (département de l'instruction publique, département de l'action sociale et de la santé, département de justice et police et des transports, pouvoir judiciaire);
  
• les partenaires privés (médecins, pharmaciens, partenaires sociaux, associations privées).
  

• d'élaborer, à l'intention du Conseil d'Etat, des projets concernant la politique gouvernementale en rapport avec des problèmes de dépendance à l'égard des stupéfiants, de l'alcool, du tabac et de tout autre produit susceptible d'engendrer la dépendance;
  
• de concrétiser et mettre en oeuvre, après leur approbation, les dispositions arrêtées par le Conseil d'Etat dans le domaine de la prévention, de l'action thérapeutique et la réinsertion sociale;
  
• d'émettre des préavis à l'intention du Conseil d'Etat à propos de toute forme de demande d'information de l'Etat au chapitre de projets touchant le domaine des dépendances.

1.4.3 L'administration cantonale et les établissements publics

Sous l'autorité du Conseil d'Etat et, en particulier de sa délégation, les instances d'exécution de la politique cantonale en matière de toxicomanies sont les directions générales et leurs services de l'administration cantonale (direction générale de l'action sociale, direction générale de la santé, direction générale de l'office de la jeunesse) et les établissements publics (Hospice général, Hôpitaux universitaires de Genève), ainsi que le Chef de la police et le personnel qui lui est subordonné.

Ces différentes instances travaillent en collaboration avec la commission mixte en matière de toxicomanies, la commission cantonale pour les problèmes liés au Sida et les divers milieux intéressés, publics et privés.

1.5 Les coûts

Selon un rapport de Monsieur Rémy Jéquier, ancien secrétaire général du département des finances, le coût direct total de la lutte contre les toxicomanies s'est élevé, pour l'Etat de Genève, en 1999, à 40 millions de francs.

Avec 18,5 millions de dépenses, la répression (police de sûreté, autres tâches de police, service d'application des peines, prison préventive, justice) engendre les dépenses les plus élevées.

Les soins et les traitements (Hôpitaux universitaires de Genève, autres prestataires de soins, ARGOS) en-traînent une dépense de 14,2 millions.

En outre, l'Etat dépense 3,2 millions pour la réinsertion (service du patronage, Association ARGOS et autres associations) et 1,8 million pour la prévention (service de santé de la jeunesse, équipe de prévention et d'intervention communautaire - EPIC - et bénéficiaires du fonds destiné à la lutte contre la drogue et à la prévention de la toxicomanie).

Suivent le secteur de la réduction des risques, de l'aide à la survie et de l'hébergement, avec 1,6 million (Groupe Sida Genève et associations actives dans ce domaine). La coordination générale (500'000 F); l'enseignement et la recherche (200'000 F).

2. LA PRESCRIPTION MEDICALE D'HEROINE

2.1 La décision de 1995

En 1995, le canton de Genève s'est engagé dans de nouveaux développements : il a participé aux programmes de la Confédération de remise, sous contrôle médical, d'héroïne.

Sur le plan international, la remise, sous contrôle médical, d'héroïne n'est pas interdite, contrairement à ce que l'on entend parfois : elle est autorisée par l'Organe international de contrôle des stupéfiants pour autant qu'elle fasse partie d'une stratégie globale visant à réduire la consommation de stupéfiants et intégrant des mesures de répression et de prévention.

Dans notre pays, le Conseil fédéral a obtenu les autorisations nécessaires. Il a posé des conditions strictes à ces programmes expérimentaux : l'héroïne est remise sur prescription médicale, dans le cadre d'une prise en charge médico-sociale structurée, qui a des objectifs thérapeutiques précis. Les toxicomanes doivent être dépendants depuis plusieurs années et leur nombre est limité.

A Genève, sur la base de l'avis du Grand Conseil, donné sereinement, par une majorité claire, le Conseil d'Etat a décidé, le 28 juin 1995, que le canton de Genève participerait au programme fédéral de distribution, médicale et contrôlée, d'héroïne :

1. conforme aux ordonnances fédérales;
   
2. destiné, au maximum, à 50 patients, résidant à Genève, âgés de plus de 20 ans, ayant subi 2 échecs thérapeutiques et ayant donné leur consentement conformément à la législation genevoise.

Le programme genevois (programme expérimental de prescription de stupéfiants - PEPS) s'inscrit dans le cadre de l'étude fédérale. Ses objectifs et son déroulement sont donc identiques : il vise à intégrer, dans le réseau sanitaire, des patients dont la santé est massivement atteinte par des années de consommation d'héroïne et de marginalité et de les conduire, à un rythme individualisé, vers des traitements de substitution par la méthadone ou d'abstinence. 94% des patients restent ainsi dans le réseau sanitaire.

Ce programme a été confié aux Hôpitaux universitaires de Genève (division d'abus de substances).

2.2 L'évaluation du PEPS

Sur la base de 60 mois de fonctionnement, l'évaluation du PEPS - qui a traité 63 patients - est satisfaisante.

Le profil des patients à l'admission au traitement reste constant d'année en année : ce sont principalement de jeunes adultes masculins (plus de 30 ans) qui injectent l'héroïne depuis plus de 12 ans. Ils ont fait plus de 8 tentatives de traitement, plus de 4 overdoses sérieuses et ont tenté de se suicider à plusieurs reprises. Plus de la moitié consomme des benzodiazépines quotidiennement et l'usage de la cocaïne intraveineuse est en augmentation. Leur histoire médicale révèle une haute prévalence de troubles psychiatriques. Plus d'un quart sont positifs pour le VIH.
Sur le plan social, une petite minorité travaille de manière précaire. Plus de la moitié reçoit des aides sociales. Les patients restants ne semblent pas avoir de moyens légaux de survie.

Sur le plan du traitement, les conclusions sont les suivantes :

1. le traitement à l'héroïne est judicieux pour le groupe visé et réalisable dans des conditions de sécurité suffisantes;
   
2. grâce au taux, au-dessus de la moyenne, de maintien des patients dans le programme, des améliorations significatives de leur état de santé ont été obtenues, de même que dans leur façon de vivre, améliorations qui sou-vent subsistent après l'arrêt du traitement. Le recul marqué de la délinquance doit être relevé;
   
3. ces améliorations sont également d'intérêt public (prévention de maladies infectieuses dangereuses, lutte contre la délinquance liée à la drogue);
   
4. eu égard aux déficits considérables que les patients présentaient sur le plan de la santé à l'entrée dans les essais, le taux de mortalité de 1 % par année est relativement faible;
   
5. l'utilité économique du traitement à l'héroïne est considérable, notamment en rai-son de la réduction des coûts liés à la répression et à l'exécution des peines, de même que des coûts liés au traitement des maladies;
   
6. ces améliorations ont été obtenues dans des conditions particulières : la prescription d'héroïne était liée à un examen approfondi des patients et ceux-ci ont bénéficié d'un encadrement poussé.

Au 31 décembre 2000, le PEPS suit 49 patients - d'une moyenne d'âge de 36 ans - qui ont presque tous un toit. Tous sont assurés. Presque tous ont réglé leurs problèmes financiers. Certains travaillent ou ont entrepris des activités occupationnelles en milieu protégé ou adapté à leurs capacités.

Les résultats positifs portent sur :

• la consommation d'héroïne illégale et de benzodiazépines du marché noir;
  

• l'amélioration extrêmement significative de la santé mentale;
  

• la diminution des tentatives de suicide;
  

• la fréquence des traitements suivis pour les problèmes psychologiques;
  

• l'amélioration du fonctionnement social;
  

• la diminution de revenus liés aux activités illégales (diminution de vente de drogue);
  

• la diminution des poursuites (consommation, petits vols).

3. L'ESPACE D'ACCUEIL AVEC LIEU D'INJECTION

3.1 La prise de position de la commission mixte en matière de toxicomanie

3.1.1 Les travaux de la commission mixte

Durant le second semestre 1999, la commission mixte, présidée par Madame Claire Torracinta-Pache, a mis à l'ordre du jour de ses travaux la question de la dégradation des conditions d'injection touchant certains consommateurs de drogue, de plus en plus nombreux, qui s'injectent sans respecter les règles d'hygiène les plus élémentaires, dans des lieux ouverts au public, en abandonnant leurs seringues dans des chantiers, dans des parkings, des préaux d'école ou des places de jeux pour enfants.

3.1.2 L'analyse de la commission mixte

Dans son résumé du 11 décembre 1999, adressé au département de l'action sociale et de la santé, la commission mixte relève que le problème n'est pas nouveau, mais qu'il est aggravé par l'explosion de la consommation de cocaïne par voie intraveineuse.

Elle poursuit son analyse de la manière suivante :

"Le risque majeur encouru par ces consommateurs de drogues, c'est l'infection souvent grave et nécessitant une hospitalisation. S'y ajoutent de nouvelles prises de risques en matière de prévention des maladies transmissibles et une augmentation du risque d'overdose mortelle en situation d'isolement. On a aussi pu constater une réelle dégradation physique et psychique ainsi qu'une paupérisation de ces personnes.

De surcroît, les doléances concernant des lieux d'injection découverts dans des chantiers, des parkings, des caves ainsi que des seringues ramassées notamment par des enfants qui se sont piqués aux abords d'écoles, se multiplient et sont à terme une menace pour l'ordre public. (...)

Tous les témoignages des gens de terrain de la commission concordent : nous sommes aujourd'hui dans une situation d'urgence à laquelle il faut apporter une réponse adéquate, sous peine de voir diminuer les effets positifs de la politique de réduction des risques voulue par les autorités et appliquée avec succès dans notre canton.

Pour toutes ces raisons, une large majorité de la commission mixte estime que le moment est venu de s'inspirer d'expériences faites à ce sujet dans plusieurs cantons alémaniques et ayant donné satisfaction. Elle recommande donc au Conseil d'Etat de prendre les mesures permettant d'ouvrir à Genève un lieu d'accueil avec local d'injection".

3.1.3 La proposition de la commission mixte

Selon la commission mixte, ce lieu d'accueil devrait permettre :

• des premiers contacts, un accompagnement social minimal, un point de repère favorisant le maintien du lien social;
  
• la remise et l'échange de matériel d'injection stérile;
  
• une diminution des prises de risques;
• une information sur les techniques d'injection et d'hygiène y relative;
  
• la possibilité de consommation intraveineuse de drogues dans un lieu propre et tranquille, en sécurité et hors du stress du marché;
  
• l'accès à des soins médicaux de base;
  
• des mesures rapides lors d'overdose. (...)

Sa réalisation devrait être le fruit d'une vraie concertation entre tous les partenaires concernés afin de résoudre ensemble les problèmes posés, qu'ils soient d'ordre juridique, financier ou ayant trait à son insertion dans la cité

L'ouverture d'un lieu d'accueil avec possibilité d'injection devrait permettre d'améliorer sensiblement la situation physique et mentale des consommateurs de drogue décrits précédemment et contribuer à réduire le nombre d'injections "sauvages". Elle s'inscrit en tout cas parfaitement dans notre politique de réduction des risques (seuil bas).

3.2 L'avis du Grand Conseil

La prise de position de la commission mixte en matière de toxicomanies, débattue au sein de la commission des affaires sociales et de la commission de la santé, a conduit au vote, le 18 mai 2000, de la motion M 1332.

Cette motion invite le Conseil d'Etat "à mettre à disposition le plus rapidement possible un nombre adéquat de lieux d'accueil avec espace d'injection offrant aux usagers un encadrement, un lieu d'orientation pour des cures et thérapies, une aide à la survie, une prévention en matière de risques, ainsi qu'un service de soins".

3.3 Le mandat d'expertise

Conscient de l'importance du problème et entendant disposer des éléments pouvant lui fournir une approche globale de la situation lui permettant d'aboutir à une solution concrète, le Conseil d'Etat, par l'intermédiaire du département de l'action sociale et de la santé, a confié, le 8 mai 2000, au Dr D. Hausser, collaborateur de l'EPFL (IREC), le mandat :

1. de faire le point dans le domaine des problèmes de santé et de sécurité liés à la toxicomanie;
   
   
2. d'élaborer des recommandations pour les cinq prochaines années sur les objectifs à atteindre;
   
   
3. d'élaborer des propositions concernant l'organisation des diverses structures de santé et de soins;
   
   
4. d'élaborer des propositions concernant l'ouverture de lieux d'accueil avec espace d'injection pour les consommateurs.

Le texte du rapport d'expertise, remis en décembre 2000, sera intégralement publié dans les Cahiers de l'action sociale et de la santé.

3.4 La décision du Conseil d'Etat

Après avoir fait analyser le rapport d'expertise par les services spécialisés - qui valident les recommandations de l'expert à l'exception de celles qui concernent la lutte contre l'alcool, qui dénotent une méconnaissance du travail effectué par le réseau genevois d'alcoologie - le Conseil d'Etat s'est déterminé au cours de sa séance du 16 mai 2001.

Décidant de développer les programmes dits de "seuil bas" - qui offrent une aide médicale et sociale de base aux personnes toxicomanes -, le Conseil d'Etat, tenant compte des recommandations de la commission mixte en matière de toxicomanies et de la motion votée par le Grand Conseil, a décidé d'autoriser l'ouverture, à titre expérimental, pour une durée d'une année, 7 jours sur 7, dès le 1er juillet 2001, d'un lieu d'accueil, avec espace d'injection, destiné uniquement aux adultes.

Sous la supervision de la direction générale de la santé, la gestion de ce lieu d'accueil avec espace d'injection sera confiée au groupe Sida Genève, dont la subvention sera augmentée à cet effet.

Enfin, le Conseil d'Etat a décidé de confier l'évaluation de la mise en place et du fonctionnement de ce lieu d'accueil au professeur F. Paccaud, directeur de l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne, qui est également chargé de procéder à l'évaluation des programmes analogues situés en Suisse alémanique. Il rendra son rapport sur les 12 premiers mois en septembre 2002.

4. CONCLUSION

Au cours des ces 25 dernières années, la politique en matière de toxicomanies, conduite par le Conseil d'Etat et le Grand Conseil, a reposé sur une approche, convergente et intégrée, des différentes fonctions de l'Etat (prévention, action thérapeutique, action sociale, répression).

Sans provoquer de polémiques sévères ou d'affrontements partisans sur ce sujet douloureux, cette politique - confirmée clairement par la population genevoise lors de 3 votations fédérales en 1997, 1998 et 1999 - a permis d'apporter les différentes adaptations rendues nécessaires par l'évolution de la situation.

C'est ainsi que le Conseil d'Etat a pu introduire :

• les programmes de méthadone, à la fin des années 70;
  
• les programmes d'échanges de seringues, à la fin des années 80;
  
• le bus itinérant de prévention SIDA, au début des années 90;
  
• le programme de prescription médicale d'héroïne, au milieu des années 90;
  
• l'ouverture d'un espace d'accueil des personnes toxicomanes, avec local d'injection, en 2001.

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